Статьи
Вторник, 28 июня 2016 13:49

Заболеваемость раком шейки матки и состояние её профилактики в республике Бурятия

Автор 

Введение

Актуальность темы

 

Проблема рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих зарубежных и отечественных онкологов. Злокачественные опухоли шейки матки занимают лидирующую позицию среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы. По данным ряда авторов ежегодно в мире регистрируется 493,2 тыс. больных РШМ, из которых 78% приходится на развивающиеся страны  (Е.В. Бахидзе, И.Л. Аршавская, 2012 г.).[2]

 

К 2020 году по оценкам экспертов (с учетом роста населения и увеличения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни) ожидается рост показателей заболеваемости и распространенности РШМ до 40% в развивающихся странах, а в развитых странах – до 11%. По России, в течение последнего десятилетия отмечается постепенный рост заболеваемости РШМ: среднегодовой прирост составил 2,21%, общий – 25,18%.  (А.Д. Каприн, Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, О.П. Грецова, 2015 г).[9]

 

Своевременная диагностика РШМ зависит не только от наличия онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, активного участия учреждений здравоохранения, но и от активного участия самих женщин. Для этого необходимо усовершенствовать санитарно-просветительную работу с целью повышения знаний населения об онкологических заболеваниях, осуществлять диспансеризацию женского населения с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, повышать качество профилактических осмотров, направленных на раннее и активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний.

 

Цель настоящей работы:

рассмотреть заболеваемость раком шейки матки и состояние ее профилактики в Республике Бурятия по данным ГБУЗ «Республиканский онкологический диспансер» в период с 2013-2015 гг

 

Задачи:

1. Изучить распространенность, причины, факторы и пути профилактики заболеваемости раком шейки матки по России и зарубежом по литературным данным.

 2. Провести сравнительный анализ структуры заболеваемости по Республике Бурятия за три года и изучить состояние ее профилактики.

3. Выявить наиболее эффективные методы профилактики для медицинских сестер.

4. Разработать памятку по профилактике рака шейки матки.

 

Объект исследования:  заболеваемость раком шейки матки 

Предмет исследования: профилактика заболеваемости раком шейки матки.

Методы исследования: статистический анализ, социологический (опрос, анкетирование), выборка и анализ медицинской документации, клиническое обследование.

 

Материалы исследования: данные официально статистики, отчеты старшей медицинской сестры отделения гинекологии, анкеты и опросники собственной разработки, карта стационарного больного. 

 

ГЛАВА I. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПО РОССИИ. ПРИЧИНЫ, ФАКТОРЫ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

1.1. Распространенность рака шейки матки по России и за рубежом

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся странах и являются важнейшей медицинской и социальной проблемой во всех экономически развитых странах.  

 

Рак шейки матки – достаточно распространенное онкологическое заболевание женщин. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 493.000 новых случаев рака шейки матки и умирают от него 190.000. Большинство случаев рака шейки матки (78%) встречается в развивающихся странах, где он составляет 15% от всех раков у женщин и является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака, тогда как в развитых странах он составляет 4,4% новых случаев рака. Наибольшая частота цервикального рака наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна. В странах Северной Америки и Европы отмечается довольно низкая степень частоты рака шейки матки (стандартизированные показатели менее 14 на 100.000 тыс. женщин. Очень низкая частота отмечена также в Китае и странах Западной Азии [1; 18].

 

В некоторых странах (Япония, Бразилия, Индия), рак шейки матки составляет 80% от всей онкологической заболеваемости женской половой сферы, хотя в целом в мире первое место принадлежит раку молочной железы. В России рак шейки матки встречается с чистотой примерно 11 случаев на 100.000 населения [18]. 

 

Показатели заболеваемости и смертности рака шейки матки значительно варьируют не только между странами, но и среди областей одной страны. Это может быть связано с многими факторами: социально – экономическими условиями, национальными традициями, образовательным уровнем населения, степенью развития системы здравоохранения, проведением программ скрининга и т.д.[13]

 

Выживаемость больных раком шейки матки связана со стадией заболевания, способами лечения, периодом времени после окончания лечения и другими факторами. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, 1-летняя выживаемость больных раком шейки матки в 90-х годах составляла 84%, трехлетняя - 66%, пятилетняя 62%. Наименьшая пятилетняя выживаемость отмечена в Польше (51%), наибольшая в Исландии (84,7%) [1].

 

Степень распространения опухолевого процесса имеет основное значение в определении прогноза заболевания. По данным Я. В. Бохмана, пятилетние результаты лечения больных дисплазией шейки матки составляет 100%, преинвазированных раком – 99,1% микроинвазивным раком 96,8%. При инвазивном раке эти результаты существенно ниже. Показатели трехлетней выживаемости составили: 1- стадия - 78,1%; 2-стадия - 57,0%; 3-стадия - 31,0%; 4-стадия - 7,8%; все стадии - 55%. Эти данные с большой убедительностью показывают постепенное значение ранней диагностики и своевременного лечения больных с дисплазией и преинвазивным раком, что является реальным способом вторичной профилактики инвазивного рака шейки матки.

 

Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что в 2010 г. в России доля морфологически верифицированных диагнозов при раке шейки матки (97,4%) была выше по сравнению с долей рака яичников (89,1%) и тела (96,5%) матки. [17]

 

Одним из путей снижения смертности от злокачественных новообразований является скрининг — выявление бессимптомного рака путем массовых профилактических осмотров населения. Ранняя диагностика злокачественных опухолей вульвы, вагины и шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования — осмотра и пальпации. Раннее распознавание опухолей эндометрия (тела матки) также не требует сложных методов обследования. Менее доступными для ранней диагностики являются лишь опухоли яичников. Несмотря на то, что профилактические осмотры играют значительную роль при диагностике рака шейки матки (выявляется 28,9% заболевших в России), за последние 10 лет доля больных, выявленных при их проведении, увеличилась всего на 5%, значительно ниже доля при раке тела матки (12,2%) и яичников (10,2%). На 100 вновь выявленных больных раком шейки матки приходилось 44 умерших; минимальным этот показатель был в группе больных раком тела матки (31), максимальным — при раке яичников (59) (см. таблицу 1).[14]

 

Таблица 1. Некоторые показатели состояния онкологической помощи больным раком женских половых органов в России (2000-2010 гг.)

 

Показатель

Локализация

шейка матки

тело матки

яичники

2000

2005

2010

2000

2005

2010

2000

2005

2010

Морфологическая верификация диагноза, %

96,0

97,5

97,4

94,7

96,5

96,5

83,1

85,7

89,1

Выявляемость на профосмотрах, %

23,9

27,4

28,9

9,7

11,2

12,2

7,8

8,9

10,2

Распределение вновь выявленных больных по стадиям процесса:

I-II

58,8

59,5

59,8

74,3

77,0

78,6

32,3

34,5

35,3

III

28,4

29,0

29,0

14,1

13,1

12,1

37,9

38,6

40,7

IV

10,7

9,7

9,1

7,5

6,6

2,9

26,2

23,9

21,7

не установлена

2,0

1,8

2,1

4,1

3,4

2,9

3,7

3,0

2,3

Летальность на первом году с момента установления диагноза, %

20,5

19,5

17,2

14,5

11,9

10,9

33,0

28,7

26,3

На 100 вновь выявленных больных приходится умерших

61

52

44

38

33

31

68

62

59

Находились под наблюдением на конец года, тыс.

169,0

156,6

159,8

138,7

164,1

196,9

64,8

75,2

89,5

Из них 5 лет и более, %

72,4

70,1

67,8

59,6

60,2

60,3

54,6

56,0

56,2

Индекс накопления контингентов

14,1

12,5

11,2

9,6

10,0

10,5

5,8

6,4

7,3

Летальность контингентов, %

4,3

4,2

4,0

4,1

3,4

3,0

12,0

9,8

8,2

  

Летальность на первом году с момента установления диагноза рака тела матки (10,9%) была в 2,3 раза ниже, чем при раке яичников (26,3% соответственно). Сравнение доли больных с опухолями IV стадии и летальности на 1-м году с момента установления диагноза говорит о занижении доли больных с опухолями IV стадии: отношение этих показателей при раке шейки составляло 1,9; при раке тела матки — 1,7; при раке яичников — 1,2. За период с 2000 по 2010 г. отмечено незначительное снижение доли IV стадии.[13]

 

Сравнительная оценка состояния онкологической помощи в динамике и в различных регионах сопряжена с большими трудностями из-за обилия анализируемых показателей. В связи с этим был разработан кумулятивный критерий, позволивший свести в одно числовое значение множество частных показателей деятельности службы, к которым относятся морфологическая верификация диагноза, выявляемость на профилактических осмотрах, ранняя выявляемость заболеваний, индекс накопления контингентов, их летальность и т.д.[18]

 

По кумулятивному критерию состояние онкологической помощи больным раком яичников находится на самом низком уровне (0,71) по сравнению с другими локализациями злокачественных новообразований женской половой сферы: 0,96 - рак шейки матки; 0,98 - рак тела матки. Это обусловлено низкой верификацией диагноза, большой долей заболеваний IV стадии, высокой одногодичной летальностью, летальностью контингентов и максимальным числом умерших в расчете на 100 заболевших.[18]

 

В онкогинекологии наиболее подробно изучены и идентифицированы так называемые предраковые состояния и заболевания, поиск которых путем систематических массовых профилактических осмотров стал наглядным примером значения этой формы профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей. В США после внедрения массового скрининга стали чаще выявляться опухоли in situ, чем инвазивные формы. В 2010 г. в России было выявлено 4867 (в 2000 г. — 2343) больных с преинвазивным раком. Основная масса таких больных (2939) имела локализацию в шейке матки: 21 на 100 больных инвазивным раком этой локализации.[20]

 

Динамика заболеваемости раком женских половых органов, включая рак шейки матки представлена на таблице 2.

 

В 2010 г. в России было зарегистрировано 14,7 тыс. больных раком шейки матки (табл. 2). За период с 2005 по 2010 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 13,9%. Его доля в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России снизилась с 7,0% (в 1989 г.) до 5,3% (в 2010 г.) (5-е ранговое место); в возрастной группе 15-39 лет среди всех злокачественных новообразований у женщин максимальна доля злокачественных новообразований шейки матки (22,4%), в 40-54 г. она составляет 9,4% (2-е место после рака молочной железы).[19]

 

Таблица 2 - Динамика заболеваемости раком женских половых органов в России, 1989-2010 гг.

 

Показатель

Локализация

Годы наблюдения

1989

1993

1996

1999

2002

2005

2010

Абсолютное число вновь выявленных заболеваний (в тыс.)

Шейка матки

13,5

11,6

11,8

12,2

12,3

12,9

14,7

Тело матки

11,0

11,9

13,8

14,5

15,0

17,1

19,8

Яичники

9,9

10,6

10,8

11,4

11,7

12,3

13,1

Показатель наглядности

Шейка матки

100

86

87

90

91

96

109

Тело матки

100

108

125

132

136

155

180

Яичники

100

107

109

115

118

124

132

Доля в структуре заболеваемости, %

Шейка матки

7,0

5,8

5,5

5,4

5,3

5,2

5,3

Тело матки

5,7

5,9

6,5

6,4

6,5

6,8

7,1

Яичники

5,1

5,3

5,1

5,0

5,1

4,9

4,7

Средний возраст заболевших (лет)

Шейка матки

58

58

56

55

55

54

52

Тело матки

61

62

62

62

62

62

62

Яичники

58

59

58

59

58

59

59

Показатель заболеваемости раком: стандартизованный

Шейка матки

12,4

10,6

10,7

11,1

11,4

12,3

14,3

Тело матки

9,6

10,2

11,7

12,1

12,5

13,9

15,7

Яичники

9,3

9,6

9,8

10,1

10,3

10,7

11,2

Показатель наглядности

Шейка матки

100

85

86

90

92

99

115

Тело матки

100

106

122

126

130

145

164

Яичники

100

103

105

109

111

115

120

 

1.2 Этиология, патогенез, клиника рака шейки матки

 

Причины развития рака шейки матки отличаются разнообразием. В настоящее время в результате многочисленных исследований выявлена роль ВПЧ - вируса папилломы человека. Доказано, что 80-100% раковых клеток содержат этот вирус. Чаще всего ВПЧ-инфекция передается при половом контакте. Ее действие может быть продуктивным, когда на половых органах формируются остроконечные кондиломы и папилломы, и трансформирующим, которое вызывает перерождение клеток в рак.[15]

 

Следующим фактором риска развития рака шейки матки является возраст. Наибольшему риску подвержены женщины зрелого возраста. Частота возникновения заболевания у 40-летних женщин диагностируется чаще в 20 раз, чем у 25-летних. Хотя не так давно заболеваемость у молодых женщин была скорее исключением, сегодня рак помолодел и все чаще встречаются больные в возрасте до 30 лет.[12]

 

Раннее начало половых отношений в возрасте 14-17 лет, когда эпителий незрелый и особенно раним, может привести к нежелательным последствиям, в том числе развитию рака.[7]

 

Среди факторов  риска необходимо также отметить следующее:

 

- частая смена партнеров повышает риск заболеваемости в 10 раз; 

- курение, особенно в комплекте с папилломавирусной инфекцией увеличивает риск заболеваемости в 2 раза; 

- прием гормональных контрацептивов более 5 лет, как показали исследования, особенно в зрелом возрасте, увеличивает вероятность заболевания; 

- несоблюдение правил половой гигиены, сперма полового партнера, не подвергшегося обрезанию, может содержать канцерогенные вещества; известно, что в мусульманских странах, где практикуется обрезание, рак шейки матки встречается гораздо реже; 

- дефицит в пище витаминов неблагоприятно сказывается на заболеваемости; 

- наследственные факторы: риск заболеваемости у женщин, среди близких родственников которой имеются больные, резко увеличивает возможность заболеть; 

- избыточный вес; 

- множественные беременности, аборты; 

- инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и хламидийной инфекцией.[6]

 

Но, необходимо так же отметить, что метод контрацепции уменьшает риск заболеваемости раком матки или яичников. Метод оральной контрацепции привел к отказу от механического предохранения (использование презервативов и колпачков), в результате чего увеличилось количество заражений инфекциями, передающихся половым путем.

 

Причины возникновения рака шейки матки редко объясняются каким-либо одним фактором. Чаще всего можно встретить совокупность причин, которые влияют на возникновение болезни. Доказана определяющая роль наличия ВПЧ, однако множественные причины возникновения рака шейки матки вовсе не означают, что болезнь непременно разовьется.[15]

 

В развитии дисплазии и РШМ значительную роль играют экзогенные факторы. Факторами риска развития рака шейки матки являются раннее начало половой жизни раньше 15 лет, увеличение числа половых партнеров. Ранние первые роды, большое число беременностей и родов в анамнезе. Во многих развивающихся странах заболевания поражают женщин из малообеспеченных социально-экономических групп населения.

 

Отмечена прямая связь курения и РШМ. Никотин обнаруживают в цервикальной слизи и допускают, что он – коканцероген, который может способствовать реализации канцерогенного эффекта вирусной инфекции. В развитии заболевания существенную роль играют иммунодефицитные состояния, частые аборты в анамнезе. Ведущее место в этиопатогенезе дисплазии и РШМ в настоящее время занимает вирусная теория. Основное значение придают папилломавирусной инфекции и вирусу Herpes simplex II типа. Связь дисплазии и РШМ более четко доказана с вирусом папилломы человека, чем  с Herpes simplex II типа. Вирус папилломы человека способствует развитию остроконечных и плоских кондилом, интраэпителиальной неоплазии и инвазивной карциномы шейки матки. [7]

 

К предраковым состояниям относятся дисплазия эпителия, т.е. патологические процессы при которых выражены гиперплазия, пролиферация, нарушения дифференцировки, созревания,  старения, отторжение эпителиальных клеток. В зависимости от степени диспластических изменений в эпителии различают: легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.[21] 

 

Кольпоскопически чаще всего выявляется картина атипического эпителия.  Кольпоскопия помогает выполнить прицельную биопсию наиболее подозрительных участках шейки матки. Диагноз дисплазия гистологических (биопсия шейки матки) данных. При внутриэпителиальном (преинвазивном) РШМ весь пласт эпителии представлен атипичными клетками, но инвазии подлежащих тканей нет. Заболевание длительно протекает без выраженных проявлений. [21]

 

Наиболее ранними симптомами являются бели водянистого характера и  контактные кровянистые выделения, возникающие при половом сношении, акте дефекации, подъеме тяжестей, влагалищном исследовании. Длительность заболевания без лечения в среднем составляет 2-3 года. По степени распространения процесса различают преинвазивную стадию, когда процесс не выходит за пределы клеточных мембран, и 4 инвазивные стадии, при которых опухоль быстро распространяется на тело матки, стенки влагалища, параметральную клетчатку, смежные органы. В более поздних стадиях возникают метастазы в отдаленные органы, чаще в печень и легкие.[8]

 

 Клиническая картина. Рак шейки матки является одним из тех заболеваний, которые как раз и возникают по нашему собственному безразличию. Это злокачественная опухоль, которая образована от клеток эпителиальной ткани шейки матки.

 

Выделяют два типа рака шейки матки:  

  • плоскоклеточный, встречающийся у 85% женщин; 
  • аденокарциома, наблюдающаяся у 15%.

 

Также стоит отметить, что данное онкологическое заболевание стало встречаться даже у молодых девушек, которые не успели еще родить. Специалисты уверены: такое «омоложение» болезни вызвано тем, что женщины чаще уделяют больше внимания карьере и своей красоте, а ведь это не является показателями здоровья. Разумеется, все это приветствуется, но важно понимать, что рождение детей в более поздний период чревато многими последствиями.[12]

 

Первыми признаками заболевания являются: 

  • потеря аппетита; 
  • стремительное снижение веса при том же рационе питания; 
  • постоянное повышение температуры тела; 
  • потливость; 
  • головокружение; 
  • бледность кожи.

 

Первая стадия очень быстро перетекает в последующие и уже тогда начинают проявляться основные симптомы, характерные для рака шейки матки:

 

  • боль в нижней области живота; 
  • отечность наружных половых органов: 
  • нарушение деятельности мочевого пузыря и кишечника; 
  • выделения с кровью из влагалища; 
  • отек нижних конечностей.

 

РШМ — прогрессирующее заболевание. Оно начинается с внутриэпителиальных, предопухолевых изменений, которые трансформируются в течении 10 лет и более в инвазивный рак. В 25% случаев дисплазия спонтанно регрессирует.[21]

 

Классификация  по системе TNM представлена на  таблице 3, где T – Первичная опухоль. Tis – Преинвазивная карцинома шейки матки. T1- Карцинома ограниченная шейкой матки.T1a- предклиническая инвазивная карцинома (т.е. случаи, которые могут быть диагностированы только гистологически). T1b- Клиническая инвазивная карцинома. T2- Карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевой процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю. T2a- Карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки. T2b- Карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки. T3- Карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза. T4- Карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишку. N- Регионарные лимфоузлы. [21]

 

В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории: NX+ или NX-.[]

 

N2 - Пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке при наличии свободного пространства между ним и опухолью. M- Дистальные метастазы. MO- Дистальные метастазы отсутствуют. M1- Имеются дистальные метастазы.[21]

 

Таблица 3 - Классификация  рака шейки матки по системе TNM 

 

TNM-категория

FIGO-   стадия               

              Характеристика

                                              Первичная опухоль (T)

      T x                       

       ---

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

       T o

        ---

Первичная опухоль не определяется

       T is

        0

Преинвазивная карцинома ( carcinoma in situ )

       T1

         I

РШМ, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается)

        T1a

         IA

Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении оцениваются T1b\стадия 1B

         T 1a1

        IA1

Инвазия стромы не более 3 мм в глубину и 7 мм по горизонтали

         T 1a2

        IA2

Инвазия стромы вглубь до 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм.

Примечание: Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубина инвазии определяется как распространение опухоли от эпителиально – стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывается.

        T1b

        1B

Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a2\IA2

        T1b1

         IB1

Клинически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

        T1b2

         IB2

Клинически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

         T2

          II

Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

          T2a

IIA

Без инвазии параметрия

T2b

IIB

С инвазией параметрия

T3

III

РШМ с распространением на стенку таза и/ или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводящий к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

T3a

IIIA

Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза

T3b

IIIB

Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу либо к нефункционирующей почке.

         T4

       IVA

Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.

Примечание: Наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.Диагноз опухоли должен быть подтвержден при биопсии.

                         Регионарные лимфатические узлы (N)

        N x

      ---

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

        No

      ---

Не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах

        N1

      ---

Выявлены MTS в регионарные лимфатические узлы

                          Отдаленные MTS (M)

        M x

      ---

Отдаленные MTS    не могут быть оценены

        Mo

      ---

Нет признаков отдаленных MTS

        M1

    IVB 

Отдаленные MTS

           

 

 

Таблица 4 – Группировка по стадиям рака шейки матки

 

Стадия

           T

  N

M

O

          T is

No

         Mo

IA

          T1a

No

         Mo

IA1

T1a1

No

         Mo

IA2

T1a2

No

         Mo

IB

           T1b

No

         Mo

IB1

T1b1

No

         Mo

IB2

T1b2

No

         Mo

IIA

T2a

No

         Mo

IIB

T2b

No

         Mo

IIIA

T3a

No

         Mo

         IIIB              

     T1-3a

          N1

          Mo

     T3b

  Любая N

          Mo

         IVA

     T4

  Любая N

          Mo

         IVB

   Любая T

  Любая N

          M1

         

  

Больные начальными  формами  РШМ жалуются на обильные водянистые бели, контактные кровянистые выделения, нарушения менструального цикла. При клинически выраженном РШМ у женщин репродуктивного возраста возможны ациклические кровянистые выделения из половых путей, в постменопаузе – беспорядочные, длительные кровянистые выделения. Боли в области поясницы, крестца, прямой кишки, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространения форм заболевания и возникают при вовлечении в процесс параметральной параметральной клетчатки, сдавление нервных стволов инфильтратами, поражение MTS костей таза и позвоночника.[]

 

 Метастазирование. Местное распространение РШМ идет по 3-м основным направлениям: на влагалище, тело матки и параметрий. Для РШМ характерно чаще всего лимфогенное метастазирование. Гематогенное обнаруживается при большом распространении опухоли: в легкие, печень, кости, реже в другие отдаленные органы.[21]

 

Лечение РШМ зависит от степени распространения опухолевого процесса. Оно может быть  хирургическим, комбинированным и сочетанным лучевым. Используют хирургическое – это конизация, резекция, ампутация шейки матки, экстирпация матки с придатками. Также хирургическое лечение может проводиться в комплексе с лучевой терапией.            Комбинированный метод применяется при лечении больных раком шейки матки и тела матки. Комбинированное лечение включает операцию – расширенную экстирпацию матки с придатками по методу Вертгейма – и лучевое лечение в различной последовательности: сначала операция, затем облучение или, наоборот, облучение и затем удаление матки с придатками, тазовой клетчаткой лимфатическими узлами и верхней третью влагалища. Целью послеоперационной лучевой терапии является воздействие на оставшиеся элементы опухоли в области влагалища, лимфатических узлов малого таза, брюшной полости для профилактики рецидива заболевания. [11]                      

 

После оперативного лечения обычно проводится дистанционное облучение с использованием современных гамма - терапевтических установок (телегамматерапия), бетатронов и линейных ускорителей с переднеподвздошного, заднего крестцового или ягодичных полей. Терапия проводится ежедневно, с одновременным облучением двух, реже четырех полей. Размеры полей облучения варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей каждой больной.

 

 При сочетанной лучевой терапии больных раком шейки матки или тела матки используют наружное дистанционное облучение и внутриполостную гамма-терапию. Внутриполостная терапия проводится с целью непосредственного воздействия на опухолевые элементы в полости матки, шеечном канале и сводах влагалища. При проведении процедуры в полость матки, шеечный канал или влагалище вводят аппликаторы (эндостаты) с различными радиоактивными веществами на разный интервал времени.[11]

 

Лучевая терапия проводится только в онкологических стационарах.          

Медицинская сестра, работающая в онкологическом стационаре, должна знать о возможности развития осложнений у больных в процессе лучевого лечения (эритема и эпидермит-повреждение участков кожи в области облучения). Клинически эритема проявляется покраснением кожи, появлением чувства зуда, жара, напряжения кожи, иногда отека. После окончания лучевой терапии указанные проявления проходят, однако на участке облучения сохраняются пигментные пятна и отмечается шелушением кожи.  [11]

 

К частым осложнениям относятся лучевые циститы (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) и ректиты (воспаление слизистой оболочки прямой кишки). Возможно развитие общей лучевой реакции, обусловленной интоксикацией продуктами распада опухолевых клеток. При этом у больных появляются упорные головные боли, бессонница, тошнота и рвота, повышение температуры тела. В ряде случаев отмечаются изменения морфологического состава крови (лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения и анемия).[12]

 

Методы диагностики рака шейки матки. Во многих случаях данную опухоль можно выявить при взятии мазка. Эта процедура является обычной в этом исследовании, но может показать раннюю стадию заболевания. Наиболее распространенным признаком становятся кровяные выделения из влагалища, некоторые женщины начинают испытывать боль при половом акте. Может возникнуть неприятный запах выделений из влагалища. Но в основном, данные признаки не характеризуют в полной мере рак шейки матки, так как чаще всего встречаются при доброкачественных образованиях, например, при эрозии.[15]

 

Как правило, врачи-гинекологи аккуратно вводят зеркало во влагалище пациентки, тем самым раздвигая стенки. Эта процедура должна быть безболезненной, причем во многих случаях площадь поражения можно увидеть и без инструмента. Обязательно берется мазок, благодаря которому можно увидеть аномалии. Если анализы незначительно отклонены от нормы, то женщине не всегда требуется лечение, но вот повторная диагностика должна быть проведена через полгода.[15]

 

Если же аномалии имеют серьезный характер, то следующим этапом становится кольпоскопия. Это исследование дает возможность более тщательно осмотреть шейку матки при помощи специального прибора — кольпоскопа.[2]

 

Если с помощью данного прибора не получается осмотреть весь участок поражения, тогда назначается хирургическое вмешательство — конизация. На этом этапе хирург удаляет часть шейки матки, разумеется, что сама пациентка находится под общим наркозом. Удаленный материал проходит микроскопическое исследование, благодаря которому можно точно узнать про предраковые изменения.

 

После того, как все вышеперечисленные этапы подтвердили наличие аномалий, тогда уже назначается дополнительное исследование, благодаря которому удается выявить возможное распространение раковых клеток. Сканируется брюшная полость и область таза.[15]

 

1.3 Роль медицинской сестры в профилактике рака шейки матки

Роль медицинской сестры в профилактике рака шейки матки начинается с работы в детских поликлиниках и школах. Профилактика рака шейки подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика призвана предупредить возникновение заболевания, его необходимо проводить в детском и подростковом возрасте. Мероприятия включают:

  • пропаганду здорового образа жизни;
  • воспитание ответственности в вопросе выбора половых партнеров;
  • образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни;
  • обучение использованию барьерных методов контрацепции;
  • борьбу с курением.[22]

 

Необходимо убедить детей и подростков о важности введения здорового образа жизни для поддержания иммунитета: правильный режим дня и сна, полноценное питание, занятие спортом, отказ от вредных привычек, гигиена половой жизни, своевременное обращение к врачу и лечение.[23]

 

По литературным данным главная роль в первичной профилактике отводится так называемым интервенционным программам, направленным на повышение образования населения, снижение числа сексуальных партнеров, использование барьерной контрацепции, улучшение здоровья за счет использования адекватных пищевых добавок, занятий спортом, отказа от вредных привычек. [23]

 

Внедрение такой программы в Англии способствовало более позднему началу половой жизни, в США — снижению заболеваемости СПИДом. Знания о распространении ВПЧ, факторах риска инфекции, необходимости скрининга, половой и контрацептивной гигиене могут существенно снизить инфицированность папилломавирусом и заболеваемость РШМ. [14]

 

Ведущее место в профилактике занимают барьерные методы контрацепции. Однако в отличие от заболеваний, вызванных бактериями, однозначных доказательств пользы кондомов в профилактике вирусных инфекций, в частности ВПЧ, нет. Большинство исследователей в этой области пришли к выводу, что применение кондомов и спермицидов достоверно уменьшает риск клинически значимых последствий в отношении РШМ и экзофитных кондилом, но не предотвращает полностью. Обобщая международный опыт, следует считать целесообразной пропаганду барьерной контрацепции для профилактики ВПЧ, а практическому врачу — настоятельно напоминать об этом своим пациенткам.[4]

 

Медицинской сестре необходимо разъяснять родителям детей и подростков о существовании вакцинации от вируса ВПЧ, о степени вероятности и возможных последствиях инфицирования этим вирусом. Для вакцинации против ВПЧ используются вакцины Церварикс и Гардасил, которые в первую очередь защищают от наиболее опасных вирусов 16, 18 генотипов. В настоящее время в России введена обязательная вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции с целью сократить заболеваемость раком шейки матки всем девочкам 13-15 лет. [5]

 

Раннее выявление патологии шейки матки - скрининг. Поэтому, важным элементом санитарно-просветительской работы медицинской сестры с населением являются разъяснения о необходимости проходить ежегодный скрининг на РШМ всем женщинам через 3 года после начала половой жизни (но не позже 21 года) согласно рекомендациям Противоракового общества России.[14]

 

РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный скрининг-тест - цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки или шеечного канала.[8]

 

Теоретические обоснования цитологического скрининга РШМ просты. После классических работ Папаниколау, выполненных в 40-х годах, было покачано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным методом диагностики предрака (дисплазии) и начального преклинического РШМ (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Следовательно, если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных с предраком и начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению, и таким образом предотвратить развитие у них инвазивного рака. Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить больных «сберегательными» методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т. е. имеет также и экономический эффект.[8.14]

 

Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (с 1949 г.). Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах - в США, в Китае, с начала 60-х годок - в Японии, Финляндии. Швеции, Исландии, с начала 70-х годов - в Германии, Бразилии и других странах. С начала введения скрининговых программ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу РШМ, изложенный во множестве публикаций. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости и, особенно, смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения числа запушенных форм. Анализ литературы показывает, что при правильно организованном, документированном и достаточно широко проводимом цитологическом скрининге РШМ эффективность его достаточно высока. В канадской провинции Британская Колумбия в результате проведения цитологического скрининга отмечено снижение заболеваемости РШМ с 28,4 случаев на 100 000 женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 в 1980-1984 гг. (снижение на 78 %); смертность снизилась на 72 %. К. началу 90-х годов эти показатели снизились еще больше (соответственно на 80% и 75%).[8.14]

 

Об эффективности цитологического скрининга говорит сравнение скрининговых программ, проводимых в северных странах. Все северные страны: Финляндия, Швеция, Исландия, Дания, за исключением Норвегии, ввели программы скрининга, охватывающие всю страну или, по крайней мере, значительную часть женского населения. В странах, где скрининг проводится активно, заболеваемость и смертность от РШМ существенно снизилась, в Норвегии же такое снижение не было отмечено. Особенно показательны данные об изменении смертности от РШМ в этих странах. В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти все возрастные группы (29-59 лет) и охват женщин скринингом приближался к 100 %, смертность от РШМ снизилась за 20-лений период на 80 %, в Финляндии и Швеции, где охват женщин скринингом был также очень высок - на 50 % и 34 % соответственно. [8]

 

Частота и смертность от РШМ значительно уменьшились в последние несколько десятилетий. Это уменьшение связывают с широким использованием цитологического метода исследования (Пап-теста). Так, в 1992 г. более 90% женщин 18 лет и старше прошли цитологическое исследование и около 2/3 (61%) из них прошли его в течение последних 3 лет [13].

 

В нашей стране хорошие результаты получены в организованном и контролируемом скрининге, проводимом в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги. За 20 лет (с 1965 по 1984 г.) заболеваемость инвазивным раком шейки матки снизилась с 31,61 до 8.13 на 100000 женщин (на 74,3 %); почти такое же снижение отмечено и в показателях смертности от РШМ, Соотношение инвазивного и преинвазнвного РШМ изменилось с 2/1 в 1964 г. до 1/4 в 1984 г.[14]

 

В России до сих пор нет программы организованного цитологического скрининга РШМ. Приказами Министерства здравоохранения регламентированы лишь общие положения: ежегодные профилактические осмотры всех женщин 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков из шейки матки и шеечного канала. [4]

 

Отсутствие программы скрининга, с разработкой всех организационных вопросов и контроля за ее выполнением, по-видимому, является одной из основных причин недостаточной эффективности скрининга. Как видно из приведенных выше данных, решающим фактором эффективности цитологического скрининга является охват женского населения. Этот фактор имеет значительно большее значение, чем частота проведения раундов скрининга. В условиях неорганизованного скрининга трудно подсчитать истинный процент охвата женского населения, так как некоторые женщины имеют возможность пройти обследование несколько раз в год, другие - ни разу. Анализ отчета централизованных цитологических лабораторий Санкт-Петербурга, произведенный в начале 21 века, показал, что ежегодно «пассивный» скрининг производится пример но у 500000 из 1,5 млн. женщин 20-60 лет, подлежащих обследованию, т.е. примерно у 1/3. Процент охвата скринингом женщин низкий (из-за повторных исследований ниже 30%). Это означает, что более 70% женщин не участвуют в проведении скрининга. [8]

 

В странах, где проводится организованный скрининг, в координационном центре имеются компьютерные базы данных женщин определенных возрастных групп, подлежащих обследованию, прошедших его, лиц с выявленной патологией, производится прослеживание выявленных больных. Охват скринингом женского населения, подлежащего исследованию, достигает 75, 80 и даже 90%. Проблему увеличения охвата скринингом женского населения решают с помощью проведения разъяснительной работы, издания популярных печатных материалов, привлечения средств массовой информации, общественных организаций и т.д. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рассылают приглашения на обследование [5].

 

Популяция женщин, которая уже прошла скрининг, относится к «низкому риску» развития РШМ; вероятность выявления рака у этих женщин в 5 раз меньше, чем у необследованных, а смертность - в 10 раз меньше. Из этих данных следует вывод, что повышение эффективности скрининга в противораковой борьбе может быть достигнуто не за счет увеличения его частоты, а за счет активного привлечения женщин, не проходивших обследование.[13]

 

ВОЗ рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии больших возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет. Идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах - каждые 3 года. [23]

 

Весьма важным и актуальным фактором эффективности цитологического скрининга является адекватное обследование в лечение выявленных больных. Из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ многие больные отказываются от дальнейшего обследования и лечения или связь с ними утрачивается. Требуется проведение разъяснительной работы с такими больными, чтобы все предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались тщетными.[4]

 

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение лиц, имеющих фоновые и предраковые заболевания шейки матки, с целью предупреждения в последующем развития инвазивного рака. Вторичной профилактикой занимаются акушеры-гинекологи, акушерки, цитологи с привлечением специалистов других профессий (хирурги, терапевты, урологи и т.д.). Основой вторичной профилактики, по данным ВОЗ, служит популяционный скрининг, при котором применяется цитологический метод и проведение простой и расширенной кольпоскопии.[4]

 

Учитывая главную роль в развитии рака шейки матки ВПЧ, диагностика этого вируса стала рассматриваться как важнейший элемент профилактики этого заболевания. Динамическое наблюдение за ВПЧ инфекцией показало, что более чем в 80% случаев она носит транзиторный (т.е. проходящий) характер. Развитие тяжелой дисплазии (предрак) возможно только у женщин с персистирующей (постоянно присутствующей) ВПЧ-инфекцией. Наиболее эффективным методом диагностики персистенции ВПЧ является генотипирование вируса, позволяющее дифференцировать персистирующую инфекцию от реинфекции. Высокая вирусная нагрузка также рассматривается как один из критериев клинически значимой инфекции, способной развиться в заболевание.[5]

 

При обнаружении ВПЧ показано наблюдение и повторное обследование через 6-12 месяцев с генотипированием и определением вирусной нагрузки, которая может быть клинически малозначимой, высокозначимой или отмечаться снижение вирусной нагрузки.[5]

 

Таким образом, вторичная профилактика РШМ включает скрининг, или раннее выявление различных форм предрака и РШМ при тотальном обследовании уязвимых групп населения. Она включает в себя:

  • регулярное посещение гинеколога для диагностики состояния шейки матки методами ранней диагностики РШМ (наиболее доступными для практики) являются:

а. клинико-визуальный метод;

б. кольпоскопия;

в. молекулярно-биологические методы (ПЦР, тест DIGENE);

г. морфологические методы (цитологическое исследование мазков, гистологическое исследование биоптата шейки матки);

  • своевременное лечение все выявленных патологий;
  • ведение здорового образа жизни не только половой, но и исключение вредных привычек;
  • санацию всех хронических очагов инфекций в организме и укрепление иммунитета.[4]

 

Роль медицинских сестер в раннем выявлении различных опухолей очень велика, так как при проведении санитарно-просветительной работы с женщинами и в личных беседах с посетителями лечебных учреждений медицинская сестра должна обязательно обратить внимание женщин на типичную симптоматику этих видов патологии и убедить женщину своевременно обратиться к врачу-гинекологу для уточнения диагноза. Все привитые и не привитые от ВПЧ женщины должны ежегодно проходить скрининг обследование. Для этого необходимо записаться на прием к гинекологу, который возьмет материал для Пап-теста.[3]

 

Медицинская сестра на приеме у гинеколога, после взятия материала для ПАП-теста, должна спросить женщину, есть ли у нее вопросы. Информировать женщину о том, когда она сможет забрать результат исследования, напомнить о важности результата исследования. При необходимости врач может направить женщину на дополнительное обследование. В этом случае нужно объяснить когда, где и с какой целью она должна пройти это обследование. Акцентировать внимание на важности прохождения дополнительного обследования.[3]

 

Медицинская сестра должна попросить женщину посодействовать прийти на скрининговое обследование членов ее семьи, подруг, знакомых. Когда женщина придет за результатом исследования, объяснить, что означает полученный результат и какие должны быть ее дальнейшие действия. Если тест отрицательный (негативный) следует попросить ее прийти на это обследование в следующий раз через 1 год; в других случаях необходимо принять меры, о которых описано дальше. Если женщина не пришла за результатом исследования, необходимо пригласить ее. [3]

 

Обязательное условие результативной профилактики рака шейки матки заключается в том, что бы все предраковые состояния, расцененные, как CIN II и III были пролечены. Пациентка должна вернуться на прием через 2-3 недели за результатом гистологии. Женщина, которая не вернулась за результатом гистологии, должна быть найдена и направлена на лечение.[4]

 

Таким образом, для предотвращения возникновения РШМ большое значение имеет выявление и ликвидация предраковых состояний, а потому каждая уважающая себя женщина должна 1 раз в год обследоваться у гинеколога, а при обнаружении ВПЧ необходимо показываться 2 раза в год.

 

Методы диагностики рака шейки матки включают цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из шеечного канала, расширенную кольпоскопию, прицельную биопсию, диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, гистологическое исследование соскобов. При анализе нужно обратить внимание на факторы, предрасполагающие к развитию заболевания. В обязанности медицинской сестры входят: психологическая и физиологическая подготовка пациенток к диагностическим манипуляциям, подготовка оснащения для проведения манипуляций, участие и помощь врачу при проведении инструментальной диагностики. [3]

 

Медицинская сестра отделения консервативной гинекологии выполняет инъекции (внутримышечные, подкожные, внутривенные), а также влагалищные процедуры (спринцевание, ванночки, введение тампонов с лекарственными веществами, обработка лекарственными средствами шейки матки и шеечного канала и т.д.), очистительные и лечебные клизмы. [21]

 

Третичная профилактика - хирургическое, комбинированное, комплексное или сочетанное лучевое лечение, направленное на предупреждение рецидивирования или метастазирования рака. Третичная профилактика - удел онкогинекологов, причем она наиболее эффективна при РШМ I-II стадиях, поскольку отдаленные результаты лечения больных зависят от степени распространения злокачественного процесса и при I стадии составляют в среднем - 90%, II - 73%, III - 51%, IV - 11% .

 

Третичная профилактика включает в себя высококачественную диспансеризацию излеченных онкологических больных. Задачи ее - улучшение качества жизни, снижение заболеваемости и смертности от вторичных опухолей, рецидивов и метастазов. Третичная профилактика включает компоненты первичной и вторичной профилактики, специализированные реабилитационные мероприятия, где неоценима обучающая роль медицинской сестры.[5]

Выводы по главе I

1. Рак шейки матки является довольно распространенным во всем мире заболеванием, поражающим женщин любого возраста, при своевременных осмотрах диагностируется на ранних стадиях и может быть вполне управляемым при эффективной санитарно-просветительской работе среди населения.

 

2. Стратегия профилактики рака шейки матки на данный момент состоит из 2 направлений: а. выявление патологии шейки матки (доброкачественной и пограничной) и ее своевременное лечение; б. предупреждение заболеваний шейки матки, вызванных ВПЧ (вакцинация, использование презервативов).

 

3. Основной функцией медицинской сестры является информационно-просветительская работа среди детей, подростков, их родителей, женщин детородного возраста; своевременная мотивация женщин для прохождения профилактических осмотров у гинеколога.

 

ГЛАВА II. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ШЕКИ МАТКИ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА С ПОЗИЦИИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА

 

2.1 Заболеваемость раком шейки матки и ее структура в Республике Бурятия в период с 2013-2015 гг

По данным литературы рак шейки матки является достаточно распространенным онкологическим заболеванием у женщин, уступая лишь раку молочной железы. В структуре онкогинекологической патологии РШМ составляет 15%, а смертность от этого заболевания достигает 8%.

Сравнительный анализ численности контингента больных РШМ на 100 000 населения по РФ в период с 2010 (112,6) по 2014 (118,6) гг показал ее увеличение на 5,3 % (см. таблицу и рис. 2.1.1.).

Рис. 2.1.1. Распространенность РШМ на 100 тыс. населения в РФ и РБ

По РБ в период с 2013-2015 гг. показатель распространенности вырос на 17,7 % и по данным 2013-2014 гг он выше Российских в два раза.

Заболеваемость в г. Улан-Удэ в тот же период повысился на 1,57%, по районам наблюдается довольно большой скачок и составляет 61% (см. рис. 2.1.2).

Рис. 2.1.2 - Показатели заболеваемости РШМ по РБ

в период с 2013-2015 гг

В целом по РБ в 2014 году показатель заболеваемости составил 36,6, что выше Российских на 44, 8%.

Нами так же проведен сравнительный анализ впервые выявленных больных по стадиям процесса за три года (см. рис. 2.1.3).

Рис. 2.1.3 - Удельный вес больных по стадиям процесса от числа впервые выявленных в период с 2013-2013 гг по РБ и РФ, в %

По РБ наблюдается тенденция увеличения удельного веса больных с опухолевым процессом 1 и 2 стадии от числа впервые в жизни установленным диагнозом на 13,3% и уменьшение числа больных с 3 стадией процесса на 28%, с 4 стадией - на 31%. По данным 2014 года выявляемость больных с первой стадией процесса в РФ выше, чем в РБ на 13,1%, а с третьей стадией ниже на 33,7%.

Смертность на 100 тыс. населения по районам республики немного выше, чем в г. Улан-Удэ, отмечается снижение показателей по Бурятии за исследуемый период на 7,4% (см рис. 2.1.4).

Рис. 2.1.4 - Показатели смертности от РШМ по РБ и РФ

в период с 2013 - 2015 гг на 100 000 населения

Смертность от РШМ по РФ за 2014 год ниже, чем в РБ на 24%.

На фоне небольшого улучшения показателей летальности больных в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования по России, в Бурятии отмечается увеличение на 21,1 % (см. таблицу )

 

Таблица - Летальность больных в течение года с момента установления диагноза в период в 2013-2015 гг, в %

РБ

15,6

18,3

18,9

РФ

16,5

16,3

 

Морфологическая верификация диагноза в 2015 году достигла уровня Российских данных и составляет 98%. Доля больных, состоявших на учете с РШМ 5 лет с момента установления диагноза, из числа состоявших на учете по России с за все три года на уровне 66% (см. таблицу. 2.1.5).

Рис. 2.1.5 - Доля больных, состоявших на учете 5 лет с момента установления диагноза ЗНО, от числа состоявших на учете на конец отчетного года, в %

В РБ в 2014 году был на уровне Российских показателей, но за три года пятилетняя выживаемость больных уменьшилась на 0,8%.

РШМ является одной из нозологических форм, удовлетворяющих всем требованиям популяционного скрининга: имеет длительный период развития от преинвазивной стадии до инвазивного рака (до 10 лет); надежно распознается в преклинической фазе; подвергается эффективным методам лечения; обладает высоко эффективным цитологическим скрининг-тестом. Следовательно, жизнь многих заболевших женщин можно было бы сохранить при своевременном выявлении патологии.

Анализ литературных данных показал, что за последние 10 лет выявляемость РШМ на профосморах выросла на 28%. Показатели активного выявления РШМ представлены на таблице 2.1.4 (см. в приложении).





В период с 2013 по 2015 года более активно выявлялись больные по районам республики (см рис. 2.1.6.).

Рис. 2.1.6 - Диагностика РШМ при профилактических осмотрах из числа впервые выявленных, в %



В целом по РБ выявляемость при профосморах за три года улучшилось на 1,5%.

Охват профосморами женщин РБ представлен на таблице 2.1.5 (см. в приложении)

Доля женщин, охваченных профосморами очень низкий - по Улан-Удэ составляет от 17% в 2013 году до 8% в 2015 г., по районам от 32% до 20% (см. рис 2.1.7).

Рис. 2.1.7 - Доля женщин, охваченных профосморами в период с 2013 - 2015 гг по РБ

Процент охвата за исследуемый период снизился по Улан-Удэ на 9%, по районам - на 12%.



2.2 Направления и методы сестринской деятельности по профилактике рака шейки матки

По литературным данным главная роль в первичной профилактике РШМ отводится повышению образования населения, направленную на исключение факторов риска развития заболевания

 

В настоящее время в России введена обязательная вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции с целью сократить заболеваемость раком шейки матки всем девочкам 13-15 лет. С целью выявления информированности населения о вакцинопрофилактике РШМ проведено анкетирование 31 респондентов методом случайной выборки в возрасте от 24 до 59 лет.

Результаты анкетирования показали, что про ВПЧ знают только 22,5% (7 в абс.ч.) респондентов (см. рис. 2.1.9 ).

Рис. 2.1.9 - Информированность населения о ВПЧ, в %

Не знают 35.5% (11 в абс.ч.), смутно представляют 42% (13 в абс.ч.).

О существовании вакцины знают всего 52% (16 в абс.ч.). Об условиях вакцинации и о том, кому ставится вакцина никто не знает, но о том, что ВПЧ может привести развитию РШМ отметили 61,3% (19 в абс.ч.) респондентов (см. рис. 2.1.10).

Рис. 2.1.10 - Мнение респондентов о вирусе папилломы человека как факторе развития заболевания, в %

35,5% уверены, что они могут вызвать только воспалительные заболевания мочеполовой системы.

 

Среди основных методов санитарно-просветительской работы медицинской сестры респонденты отметили: школы здоровья - 93,5% (29 в абс.ч.), вечера вопросов и ответов 84% (26 в абс.ч.), беседы за круглым столом - 24 (80%), тематические вечера - (61%); собеседование - 18 (58%).

 

Остальные методы распределились следующим образом:

- групповые дискуссии - 4 (13%);

- лекции - 5 (16%);

- устные журналы - 0;

- публикации в прессе - 12 (39%);

- конференции - 5 (16%) (см. рис. 2.1.11).

Рис. 2.1.11 - Мнение респондентов об эффективности методов санитарно-просветительской работы



Среди эффективных методов наглядной агитации отметили: выставки и уголки здоровья - 28 (90%); санбюллетени - 26 (84%); буклеты и памятки - 77,4%.

Стенгазеты занимают 4-ое место - 13 (42%), а книжные выставки не отметил никто.

 

2.3. Разработка памятки по профилактике РШМ

Рак шейки матки – злокачественное новообразование, основным провоцирующим фактором является человеческий папилломавирус,или ВПЧ.

 

Вирус папилломы человека был открыт сравнительно недавно – в 1984 г, исследоватилем из Германии Харалдом цур Хаусеном. Важность этого открытия была оценена чуть позже – в 2008 г, ученный получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытие Вирусной природы рака шейки матки.

 

Выявили более 100 типов ВПЧ из них около 15 типов обуславливают высокий онкогенный риск развития РШМ ( 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 )

 

 

Факторы риска развития РШМ: 

  • курение, особенно в комплексе с папилломавирусной инфекцией увеличивает риск заболеваемости в 2 раза;
  • инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и хламидийной инфекцией;
  • частая смена половых партнеров повышает риск заболеваемости в 10 раз;
  • множественные беременности и аборты; длительное применение гармональных противозачаточных препаратов (в течении 5 лет и более);
  • случаи рака шейки матки в семье;
  • избыточный вес;
  • недостаточное употребление фруктов и овощей;
  • низкий социально – экономический статус.

 

 

 

 

Меры профилактики РШМ:

Достигнуты значительные успехи в проведении первичной и вторичной профилактике, в ранней диагностике и лечении предрака и РШМ. Также важен качественный скрининг позволяющий снизить заболеваемость запущенными формами РШМ и смертность от нее. Вакцинация, проводимая параллельно со скринингом снижает риск возникновения РШМ. Первичная профилактика – здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация определенных групп населения. Вторичная профилактика –качественный и хорошо организованный скрининг женского населения.

 

Третичная профилактика – внедрение единых для всех современных протоколов диагностики и лечения инвазивного рака.

 

Профилактика Рака шейки матки… в целом до 80% всех женщин на планете имеют риск быть инфицированными Вирусом Папилломы Человека, из них до 50% - онкогенными штаммами.

 

Только такой комплексный подход позволит нам достоверно снизить заболеваемость и смертность от РШМ в нашей стране!

 

В настоящее время в России рекамендована вакцио профилактика папилломавирусной инфекции девочкам с 10лет. В некоторых странах приврвают мальчиков препубертатного возраста, с целью сократить циркуляцию вируса папилломы.

 

Созданы 2 типа профилактических вакцин: квадривалентная – направлена на 4 типа (6,11, 16, 18) ВПЧ – ГАРДОСИЛ, и бивалентная – направлен на 2 типа (16,18) ВПЧ – ЦЕРВАРИКС.

 

 

 

 

 

ГАРДОСИЛ по показаниям применяют у детей и подростков от 9до 17 лет и у молодых женщин в возрасте 18 – 26 лет; разовая доза составляет 0,5 мл в/м. Курс вакцинации состоит из3 доз и проводится по схеме: 1-2-6. 1 доза – в назначенный день, 2 доза- через 2 месяца после первой дозы, 3 доза - через 6 месяцев после первой дозой.

 

 

Церварикс – по показаниямприменяют у девочек и женщин в возрасте от 10 до 25 лет. Рекомендуемая доза для девочек и женщин – 0,5 мл, только вводят в/м. Схема первой иммунизации включает введение трех доз вакцины по схеме 0-1-6 месяцев.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гардосил – способствует выработке антител против HPV 6,11,16,18 типов, Церварикс – только против самих онкогенныхHPV 16,18 типов.

 

 

 

 

 

 

 

 

4 Февраля отмечается «Всемирный день борьбы против РАКА», предложенный «Международным союзом по борьбе с онкологическими заболеваниями»!!!

 

 

 

Выводы к главе II

1. Заболеваемость и распространенность РШМ по РБ имеет тенденцию к росту и намного превышает Российские показатели. Отмечается улучшение показателей выяляемости РШМ на ранних стадиях.

2. Процент выявляемости РШМ на профосморах довольно низкая, самый высокий процент наблюдался в 2013 году.

3. Информированность населения о методах профилактики РШМ довольно низкая, что говорит о дефиците санитарно-просветительской работы среди населения.

4. Среди наиболее эффективных методов санитарно-просветительской работы отмечены методы активного общения как школы здоровья, вечера вопросов и ответов, среди наглядных методов актуальными остаются уголки здоровья, санбюллетени и буклеты.

5. На основании выводов нами определены основные направления и методы сестринской деятельности по профилактике РШМ.

 

Заключение

Рак шейки матки является довольно распространенным во всем мире заболеванием, поражающим женщин любого возраста, при своевременных осмотрах диагностируется на ранних стадиях и может быть вполне управляемым при эффективной санитарно-просветительской работе среди населения, где ведущая роль принадлежит медицинской сестре.

 

По Республике Бурятия заболеваемость и распространенность РШМ в период с 2013-2015 гг имеет тенденцию к росту, намного превышая Российские показатели. Отмечается улучшение показателей выяляемости РШМ на ранних стадиях, но процент выявляемости на профосморах довольно низкий, в среднем составляет 16.6% от количества женщин, подлежащих осмотрам.

 

По данным опроса выборочной совокупности населения наиболее эффективными методами санитарно-просветительской работы являются методы активного общения как школы здоровья, вечера вопросов и ответов, среди наглядных методов актуальными остаются уголки здоровья, санбюллетени и буклеты.

 

На основании полученных результатов разработана памятка по профилактике рака шейки матки.

Библиография

1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы// Онкогинекология, 2012. - №1. – С.18-23.

2. Бахидзе Е.В., Аршавская И.Л. Роль вируса папилломы человека в диагностике, мониторинге и прогнозе рака шейки матки // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - № 3 (51). - С. 34-40.

3. Бахидзе Е.В., Ковчур П.И., Ястребов А.В. Роль цитологического и вирусологического исследований при вторичной профилактике рака шейки матки // Инфекция и иммунитет, 2014. - Т. 4, № 2. - С. 148–154.

4. Вакцинальная профилактика рака шейки матки,  информационно-методическое  письмо  // Министерство  здравоохранения  Московской области, Московский областной НИИ акушерства и гинекологии. Москва, 2008.

5. Вакцины для профилактики рака шейки матки/под ред.  Л. Питера, С. Генри. - М.: МЕДпресс-информ, 2009 г. - 192 с.

6. Гатагажева З.М., Никитина В.П., Неродо Г.А., Шелякина Т.В. и др.. Определение роли онкоэпидемических аспектов в развитии рака шейки матки с разработкой прогностических карт диагностических коэффициентов // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.

7. Гинекология: учебник / под ред. В. Радзинского А. Фукса. - Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2014 г. - 1000 стр.

8. Заболевания шейки матки / под ред. Ш. ГанцеваМ.: ГЭОТАР-Медиа Серия: Библиотека врача-специалиста, 2014 г. - 160 стр

9. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Трушина О.И., Грецова О.П. Скрининг рака шейки матки - нерешенные проблемы //Исследования и практика в медицине, 2015. - Т. 2, № 1. - С. 36-41.

10. Клинические рекомендации. Онкология / Под. ред. В. И. Чиссова, 
C. Л. Дарьяловой. - М.: ГЭОТАР - Медицина, 2009. - 928 с. 

11. Кравец О.А., Марьина Л.А., Нечушкин М.И. и др. Химиолучевая терапия местно-распространенного рака шейки матки (предварительные результаты) // Сибирский онкол. журн. - 2008. - Т. 26, № 2. - С. 27-31. 

12. Кузнецов В. В., Лебедев А. И., Морхов К. Ю. и др. Диагностика и лечение рака шейки матки в России // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17, №2. - (прил. 1). - С. 26-27. 

13. Мерабишвили В.М., Лалианци Э.И., Субботина О.Ю. Рак шейки матки: заболеваемость, смертность (популяционное исследование) // Вопросы онкологии. - 2012. - Т. 58, № 1. - С. 41-44.

14. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология. - 2010. - Т. 11, № 2. - С. 66-73. 

15. Прилепская В.Н.,  Роговская  С.И.,  Кондриков Н.И.,  Сухих Г.Т.  Папилломавирусная  инфекция: диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. Москва. 2007.

16. Свирская С. В., Егорова А. Т. Современное состояние проблемы заболеваемости и инвалидности у женщин, больных раком шейки матки// Сибирское медицинское обозрение, 2011. - №3. - С. 21-25.

17. Чиссов В. И., Старинский В. В., Александрова Л. М. Совершенствование онкологической помощи населению России в рамках национального проекта «Здоровье» // Сибирский онкол. журн. - 2009. -Прил.2. - С. 212-213.

18. Чиссов  В.И.,  Старинский  В.В.,  Петрова  Г.В. Состояние  онкологической  помощи  населе- нию  России  в  2008  г.  Госкомстат  России. Москва. 2009; 192 с.

19. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В.Петровой. - М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2012. - 260 с.

20. Филипп Дж. Дисая, Уильям Т. Крисман. Клиническая онкогинекология. В 3 томах. Том 1 Clinical Gynecologic Oncology /Перев. Е. Новикова/ Издательство: Рид Элсивер, 2011 г. - 316 с..

21. Учебник : Онкология \ под. ред. С. Б. Петерсона. - Издательство М. : ГЭОТАР – Медиа, 2012 г. – 206-211 с.

 

Электронный ресурс:

 

22. Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии (Клиническая лекция). - [Электроный ресурс]. - Режим доступа: hpv.clinicaltrial.ru.

23. Медицинская библиотека. Комплексная борьба с раком шейки матки - руководство ВОЗ 2008 г. [Электроный ресурс]. Режим доступа: онкопортал http://yandex.ru/.

Приложения

Таблица 1. Некоторые показатели состояния онкологической помощи больным раком женских половых органов в России (2000-2010 гг.)

Показатель

Локализация

шейка матки

тело матки

яичники

2000

2005

2010

2000

2005

2010

2000

2005

2010

Морфологическая верификация диагноза, %

96,0

97,5

97,4

94,7

96,5

96,5

83,1

85,7

89,1

Выявляемость на профосмотрах, %

23,9

27,4

28,9

9,7

11,2

12,2

7,8

8,9

10,2

Распределение вновь выявленных больных по стадиям процесса:

I-II

58,8

59,5

59,8

74,3

77,0

78,6

32,3

34,5

35,3

III

28,4

29,0

29,0

14,1

13,1

12,1

37,9

38,6

40,7

IV

10,7

9,7

9,1

7,5

6,6

2,9

26,2

23,9

21,7

не установлена

2,0

1,8

2,1

4,1

3,4

2,9

3,7

3,0

2,3

Летальность на первом году с момента установления диагноза, %

20,5

19,5

17,2

14,5

11,9

10,9

33,0

28,7

26,3

На 100 вновь выявленных больных приходится умерших

61

52

44

38

33

31

68

62

59

Находились под наблюдением на конец года, тыс.

169,0

156,6

159,8

138,7

164,1

196,9

64,8

75,2

89,5

Из них 5 лет и более, %

72,4

70,1

67,8

59,6

60,2

60,3

54,6

56,0

56,2

Индекс накопления контингентов

14,1

12,5

11,2

9,6

10,0

10,5

5,8

6,4

7,3

Летальность контингентов, %

4,3

4,2

4,0

4,1

3,4

3,0

12,0

9,8

8,2

 

Таблица 2. Динамика заболеваемости раком женских половых органов в России, 1989-2010 гг

 

Показатель

Локализация

Годы наблюдения

1989

1993

1996

1999

2002

2005

2010

Абсолютное число вновь выявленных заболеваний (в тыс.)

Шейка матки

13,5

11,6

11,8

12,2

12,3

12,9

14,7

Тело матки

11,0

11,9

13,8

14,5

15,0

17,1

19,8

Яичники

9,9

10,6

10,8

11,4

11,7

12,3

13,1

Показатель наглядности

Шейка матки

100

86

87

90

91

96

109

Тело матки

100

108

125

132

136

155

180

Яичники

100

107

109

115

118

124

132

Доля в структуре заболеваемости, %

Шейка матки

7,0

5,8

5,5

5,4

5,3

5,2

5,3

Тело матки

5,7

5,9

6,5

6,4

6,5

6,8

7,1

Яичники

5,1

5,3

5,1

5,0

5,1

4,9

4,7

Средний возраст заболевших (лет)

Шейка матки

58

58

56

55

55

54

52

Тело матки

61

62

62

62

62

62

62

Яичники

58

59

58

59

58

59

59

Показатель заболеваемости раком: стандартизованный

Шейка матки

12,4

10,6

10,7

11,1

11,4

12,3

14,3

Тело матки

9,6

10,2

11,7

12,1

12,5

13,9

15,7

Яичники

9,3

9,6

9,8

10,1

10,3

10,7

11,2

Показатель наглядности

Шейка матки

100

85

86

90

92

99

115

Тело матки

100

106

122

126

130

145

164

Яичники

100

103

105

109

111

115

120

 

Таблица 3. Классификация рака шейки матки по системе TNM

TNM-категория

FIGO-стадия

Характеристика

Первичная опухоль (T)

T x

---

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T o

---

Первичная опухоль не определяется

T is

0

Преинвазивнаякарцинома ( carcinoma in situ )

T1

I

РШМ, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается)

T1a

IA

Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении оцениваются T1b\стадия 1B

T 1a1

IA1

Инвазия стромы не более 3 мм в глубину и 7 мм по горизонтали

T 1a2

IA2

Инвазия стромы вглубь до 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм.

Примечание: Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубина инвазии определяется как распространение опухоли от эпителиально – стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывается.

 

 

T1b

1B

Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль большеT1a2\IA2

T1b1

IB1

Клинически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

T1b2

IB2

Клинически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

T2

II

Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

T2a

IIA

Без инвазии параметрия

T2b

IIB

С инвазией параметрия

T3

III

РШМ с распространением на стенку таза и/ или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводящий к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

T3a

IIIA

Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза

T3b

IIIB

Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу либо к нефункционирующей почке.

T4

 

 

IVA



 

Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.

Примечание: Наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.Диагноз опухоли должен быть подтвержден при биопсии.

Регионарные лимфатические узлы (N)

N x

---

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

No

---

Не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах

N1

---

Выявлены MTS в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные MTS (M)

M x

---

Отдаленные MTS не могут быть оценены

Mo

---

Нет признаков отдаленных MTS

M1

IVB

Отдаленные MTS


Таблица 4. Группировка по стадиям рака шейки матки

Стадия

T

N

M

O

T is

No

Mo

IA

T1a

No

Mo

IA1

T1a1

No

Mo

IA2

T1a2

No

Mo

IB

T1b

No

Mo

IB1

T1b1

No

Mo

IB2

T1b2

No

Mo

IIA

T2a

No

Mo

 

  •   Дипломная работа     
  •   Доклад к защите     
  •   Презентация     
Авторизуйтесь, чтобы получить возможность оставлять комментарии